ถ้ามีประกันแบบรับผิดชอบส่วนแรกอยู่ และเข้าเงื่อนไข Copayment ด้วยจะต้องจ่ายอย่างไร? รวม 8 ประเด็นคำถาม-คำตอบ ข้อสงสัยประกัน Copayment ที่จะเริ่มใช้ในวันที่ 20 มี.ค. 68

ประกันโคเพย์เมนต์ (Copayment) คือ ระบบการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้ป่วยกับระบบประกันสุขภาพ โดยผู้ป่วยจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่ง และประกันสุขภาพจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือตามที่กำหนดไว้

ตัวอย่าง หากค่ารักษาทั้งหมด 1,000 บาท และ Copayment กำหนดให้ผู้ป่วยจ่าย 30% เท่ากับว่า ผู้ป่วยจะต้องจ่าย 300 บาท และประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ 700 บาท

รวม 8 คำถามและข้อสงสัยเกี่ยวกับ Copayment

[ เงื่อนไข Copayment มีผลทั้ง IPD และ OPD ใช่หรือไม่ ]

ตอบ : ไม่เกี่ยวกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ใช้เฉพาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD)

[ จะทราบได้อย่างไรว่า เราเข้าเงื่อนไข Copayment ]

ตอบ : บริษัทประกันภัยจะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชําระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชําาระเบี้ยประกันภัย และเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทจะออกเอกสาร บันทึกสลักหลัง (Endorsement) เพื่อแจ้งรายละเอียด การเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบ

[ ในกรณีที่การเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขจ่ายร่วม Copayment บริษัทประกันภัยจะพิจารณาในการยกเลิก Copayment หรือไม่ และมีหลักเกณฑ์ รอบการพิจารณาอย่างไร ]

ตอบ : บริษัทประกันภัยจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ หากการเคลมของผู้เอาประกันภัยมีการปรับตัวลดลง ตามเกณฑ์บริษัทประกันภัยจะยกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย Copayment

[ ถ้าผู้เอาประกันภัยที่เข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะเข้าเงื่อนไขตลอดไป หรือแค่ปีเดียว ]

ตอบ : เงื่อนไข Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมของแต่ละบุคคล โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์

[ ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วเบี้ยประกันภัยจะลดลงหรือไม่ ]

ตอบ : กรณีการเข้าเงื่อนใข Copayment เนื่องจากเข้าเกณฑ์ Copayment (จํานวนการรักษาและอัตราการเคลมเกินกําหนด) จะไม่มีการลดเบี้ยประกันภัย

[ ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว ทุกการจ่ายค่ารักษาพยาบาลจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายหรือไม่ รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วยหรือไม่ ]

ตอบ : ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในทุกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) ที่เกิดขึ้น รวมทั้งการรักษาโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่

[ Copayment กับ Deductible ต่างกันอย่างไร ]

ตอบ : Copayment คือ ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นตามที่ระบุไว้ ส่วน Deductible คือ ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนแรกตามจํานวนที่ระบุไว้ในแบบประกันภัย

[ ถ้ากรมธรรม์มี Deductible และเข้าเงื่อนไข Copayment จะต้องมีส่วนจ่ายอย่างไร ]

ตอบ : ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Deductible ส่วนแรกก่อน แล้วนําสิ่งที่เหลือมาคํานวณ Copayment 30% หรือ 50% แล้วแต่กรณี